還是黏連。

    李敏就發(fā)現(xiàn)梁主任濃重的短粗眉毛，開始往一塊兒擰著了。

    “賁門這里也有黏連。小李，你猜猜都可能是什么原因引起的？”

    “從血性腹水看，惡性腫瘤的可能性大。至于是什么部位的，”李敏搖頭：“全是黏連，沒什么證據(jù)支持是賁門處的腫瘤，也沒有證據(jù)說不是?！?/br>
    周主任就說：“這手術(shù)，你們術(shù)前就沒做個腹部ct？”問完了這話，周主任突然意識到這是王大夫管的患者，就打著哈哈假意勸李敏：“李大夫以后還是不要為患者省錢了。這ct該做還是要做的。給患者開ct還有提成。”

    “是。”李敏很干脆地應(yīng)了下來，沒與周主任辯白這不是自己的患者。她不信周主任不知道這患者的主管大夫是誰。

    梁主任更小心仔細(xì)地慢慢地剝離黏連，不忘提醒王大夫一句：“小心肝?！?/br>
    “我會小心?！蓖醮蠓蚧卮鸬囊采裆?。他要充分地暴露出最佳的術(shù)野給梁主任，但是也不能拉傷了其它組織。掌握在他的s鉤下的肝臟，一旦被他拉壞了，今天這手術(shù)真就可能下不了臺的。

    墻上的電子鐘無聲無息地、快速地轉(zhuǎn)動秒針。也不知道時間過去了多久，梁主任才將黏連區(qū)分開了。

    “阿彌陀佛。賁門這里沒事兒。食管、膈肌裂孔處無異常?，F(xiàn)在就看看有沒有腹腔內(nèi)容物往上進(jìn)胸腔了。小李，說說為什么要探查這里？”

    李敏趕緊回答：“若是有食管裂孔疝，也會有上腹部疼痛現(xiàn)象。詢問病室的時候，患者曾說劍突下是有疼痛的。”

    “李大夫認(rèn)為他的上部疼痛是食管裂孔疝引起的？”王大夫問。

    “不。我不認(rèn)為他是食管裂孔疝。他的腹腔積液偏向惡性腫瘤的提示。但是急腹癥剖腹探查的順序就是先肝臟、再食管、然后是肝左葉?！?/br>
    梁主任笑笑，“咱們小李背書絕對是一流的。”

    這話讓李敏想起藥物引起胃穿孔的事兒。她尷尬地說：“還差很多呢?！?/br>
    “都是一邊干一邊看書復(fù)習(xí)。三年不用，學(xué)校里學(xué)的那些，差不多和沒學(xué)一樣了。”梁主任說話不耽誤手里的事兒。

    在仔細(xì)地檢查食管、肝左葉后，他的眉頭越發(fā)地鎖緊了。

    “小李，下一步該探查哪里了？”

    “脾區(qū)?！?/br>
    “好。小李說探查哪里就查哪里?！?/br>
    “是剖腹探查術(shù)要求的步驟?！崩蠲糨笭栆恍Γ骸鞍唇滩牡囊笕プ?，不會出錯的?！?/br>
    “有道理?！锻饪茖W(xué)》可是聚集了咱們?nèi)珖敿獾膶＜覍懙?。小李學(xué)的是那一版？”

    “第二版?！?/br>
    “幾年就出一個新版本?！蓖醮蠓蚣恿艘痪??！安顒e也不是太大。”

    “一版和二版你對照著讀了？”梁主任問他。

    “只對照了部分章節(jié)?！?/br>
    “有空認(rèn)真琢磨以下，還是有很大區(qū)別的?！?/br>
    “是?！蓖醮蠓蛐睦镉悬c(diǎn)兒不那么認(rèn)同，嘴里應(yīng)和著：“梁主任說對照讀，那就對照讀。李大夫看不看一版？”

    “不了。我沒一版教材，還是等三版出來的吧?！崩蠲魬{直覺想到二版已經(jīng)更新了內(nèi)容，找一版對照看有什么意思？這么想著也就這么回答他了。

    “李大夫這主意好?！?/br>
    王大夫的贊同怎么就有點(diǎn)兒別扭呢，怎么好像有點(diǎn)兒捧自己去堵梁主任的意思呢？李敏覺得別扭就回答道：“我不同你。外科基礎(chǔ)部分我還有太多的要學(xué)呢。希望三版出來的時候，我能有空去對照教材的不同了?！?/br>
    李敏直接承認(rèn)不如王大夫，讓王大夫心里順暢舒服了一點(diǎn)兒。梁主任抬頭掃了王大夫一眼。

    周主任就說：“老梁，你們李大夫會說話?！?/br>
    “那是。不然我才不帶她上手術(shù)呢。給自己找堵心啊。哎呀，這脾曲怎么也黏連的這么厲害？我最討厭二次開腹手術(shù)了。肚子里黏的一塌糊涂。光是剝離那些黏連，就要占去一半的功夫。”

    梁主任自言自語地嘀咕脾區(qū)探查的艱難，好容易把黏連成團(tuán)的組織分離開了，卻沒發(fā)現(xiàn)脾、橫結(jié)腸有占位性的病變。

    “沒發(fā)現(xiàn)有占位性病變不是好事兒嗎？”器械護(hù)士很年輕，頭一次上剖腹探查術(shù)。她見梁主任要周主任擦汗，就抓住這瞬間小聲問李敏。

    “如果是橫結(jié)腸脾區(qū)這里的腫瘤，手術(shù)小、好切除?！焙竺鏇]說的話，不言而喻的。

    然后是探查胃前壁。

    ……

    李敏注意到梁主任的右手從賁門慢慢滑遍了整個胃前壁到幽門，把胃大彎、胃小彎仔細(xì)地摸了一遍，還在胃小彎上、下，胃大彎右、上分別取了四組淋巴結(jié)，讓巡臺護(hù)士做了標(biāo)記，立即送去做冰凍切片。

    胃前壁rou眼沒有發(fā)現(xiàn)有什么異常。

    “是哪里呢？難道是那里不成？”梁主任的心不斷地下沉。他抽出手，“洗手，換紗布?！?/br>
    “會是十二指腸？”王大夫低聲問梁主任。

    梁主任搖頭，“不好說。還沒發(fā)現(xiàn)有什么異常。要是十二指腸那里，咱們也只好認(rèn)倒霉了。尖刀?！?/br>
    說著話，梁主任又要了尖刀，在小網(wǎng)膜挑開了一個小切口。

    周主任從患者的腦袋那邊抻長脖子探頭看，語帶關(guān)切地問：“老梁，不會是……”

    他沒說出來的話，手術(shù)臺的三個人都明白是什么。

    “但愿不是吧?！绷褐魅蔚恼Z氣充斥了不情愿的確定。

    “若是，可活不了多久的?！敝苤魅梧皣@。

    “是啊，就沖這患者的一般狀態(tài)狀態(tài)、腹腔黏連的程度和積液性質(zhì)，能活一年都是運(yùn)氣。小李，你說是不是？”

    “是。”

    “李大夫你認(rèn)為會是什么？”王大夫問李敏。他扶著大拉鉤，用鹽水大紗布摟著橫結(jié)腸，斜睨跟著梁主任進(jìn)度鉗夾止血點(diǎn)的李敏。

    他覺得自己這一助做的挺憋氣的，怎么就成了替代李敏的拉鉤角色了？但他不敢在梁主任的眼皮子地下提出反對意見，因?yàn)榇罄^是梁主任塞他手里的。

    “很可能是胰腺癌。”身為外科食物鏈的最低層，李敏對這屋子里任何的認(rèn)真問話，一般都要認(rèn)真回答，尤其是這種有點(diǎn)兒帶著考校性質(zhì)的提問。

    把明明白白的、最可能的答案扔給王大夫后，李敏從眼鏡的上方斜睨了他一眼。這時候還有空兒問這樣的傻話？

    王大夫還想再說點(diǎn)什么呢，卻看到這時候梁主任已經(jīng)從胃大彎處分開胃結(jié)腸韌帶，開始對胃后壁及胃床進(jìn)行探查。

    糊成一團(tuán)的組織，想要分開他們，每一下都得小心再小心，謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎。

    “組織剪給李大夫。”

    梁主任換了小蚊式鉗，用尖銳的鉗子尖分離黏糊到一起的組織。他撐開一點(diǎn)兒，李敏就小心地跟著用組織剪剪開一點(diǎn)兒。倆人的另一手都還握著一把小彎，隨時準(zhǔn)備將發(fā)現(xiàn)的毛細(xì)血管提前鉗夾。

    倆人默契地向前努力，在確定胃后壁無事后，準(zhǔn)備探查十二指腸和胰頭部分了。

    除了沉默還是沉默。

    這沉默的手術(shù)間，比平常的時候，帶給眾人無形的壓力更甚。

    梁主任再一次擦汗以后，讓周主任幫他扶眼鏡。

    “老周啊，剛才我還在想，這臺手術(shù)我可能要下不來了。”梁主任說的很嚴(yán)肅。

    “那我一定給你寫墓志銘?！?/br>
    “滾雞/巴蛋。你看我就要把十二指腸暴露出來了。”

    “那你擔(dān)心什么下不來臺？閑的扯淡啊?！?/br>
    “你說我怎么就覺得不是十二指腸和胰頭這塊兒的事兒呢？手底下的感覺總不對勁兒?！?/br>
    直覺這東西是比較玄乎的事情。憑直覺辦事，有時候很可能錯的離譜。但李敏覺得梁主任的直覺是建立在他的三十年臨床經(jīng)驗(yàn)上，應(yīng)該是很靠譜的感覺。所以她順著梁主任的思路往下猜測：“肝沒事兒，膽囊早摘除了，且黏連主要集中在上腹部，要是十二指腸和胰頭這里也沒事兒，會不會是在胰腺的體、尾部？脾曲黏連可挺重的。”

    巡臺護(hù)士這時候湊上來說了一句：“我上班就在手術(shù)室，十幾二十年了，就沒見過胰體尾部的腫瘤。胰頭癌也只聽說過一次?！?/br>
    王大夫看熱鬧不嫌事兒大地接了一句話：“這回就給你開開眼，給你看看胰體尾部的腫瘤?！?/br>
    梁主任“哼”了一聲，“你見過胰體尾部的腫瘤？”這個手術(shù)梁主任他沒做過、也沒看過。

    王大夫老老實(shí)實(shí)地回答：“沒見過?！?/br>
    隔著罩了大半拉臉的口罩，都能發(fā)現(xiàn)梁主任臉色的惡劣，連周主任也不在這時候找話說了。巡臺護(hù)士知道自己的話踩雷了，立即溜到梁主任看不到的地方了。

    “小李知道胰腺體尾部的手術(shù)步驟嗎？”梁主任擦完汗繼續(xù)剝離十二指腸的黏連。

    李敏小心翼翼地回答：“我試試。記不全的話，主任別罵我，回去不睡覺我也背下來?！?/br>
    王大夫剛想說話，梁大夫抬眼，從眼鏡上方盯著他問：“你記得？”

    王大夫趕緊搖頭，心里暗暗撇嘴：這種十年二十年遇不到一例的術(shù)式，沒吃撐著了、誰閑的蛋疼去背這個？也就只有李敏這樣才出校門的醫(yī)學(xué)生，才會記得罷了。

    再說了，這腹腔黏連得一塌糊涂的，怎么可能還按著教科書的標(biāo)準(zhǔn)去做手術(shù)呢？

    “如果是胰腺體尾部的腫瘤，常規(guī)的切除術(shù)式是游離出脾臟、暴露胰腺體尾部的腫瘤。要注意檢查腹主動脈周圍是否有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、周圍的臟器是不是被侵犯了。將胰腺的體尾部翻向右側(cè)，切斷胰腺和脾臟的動靜脈，再……”

    李敏干巴巴地背出這么幾句話，看著眼前黏連的術(shù)野突然背不下去了。

    梁主任嘆息一聲道：“咱們現(xiàn)在這情況，想把胰腺翻過去……唉！不過，總的來說胰體尾部切除術(shù)比胰十二指腸切除術(shù)好做太多了?！?/br>
    突然間他提高聲音、充滿信心地說：“你們說我要是把胰腺體尾部的血管、脾周圍的韌帶血管都結(jié)扎了，再橫斷胰腺體尾部病變區(qū)。嘿嘿，你倆說如何？”

    王大夫立即贊道：“那感情好。不過要看后腹膜那里。要是腎臟轉(zhuǎn)移癌呢？”

    王大夫一句話像是給梁主任當(dāng)頭潑了一盆雪水。

    “查明了腎臟是原發(fā)灶，切除就好了。”梁主任被激起了斗志，“若是腎臟沒事兒，確定是胰體尾部，我就把體尾部、脾連帶后腹膜那塊，一起弄下來。周圍的浸潤？哼，到哪里就把哪里掃蕩了?！?/br>
    站了兩個多小時了，說不累都是假的。這樣省事兒、省力、損傷少的改良術(shù)式，安全、便捷、出血也會少的，前提要確定真的是胰體尾部的惡變。

    “原位切除胰體尾和脾？”李敏興奮起來。這做法可沒聽說過。

    “是啊。咱們就弄個改良的新術(shù)式出來?！绷褐魅我鈿怙L(fēng)發(fā)、斗志昂揚(yáng)。

    “李大夫你仔細(xì)看好，手術(shù)記錄你來寫吧?！蓖醮蠓蜉p描淡寫地派給李敏一件事兒，把這個術(shù)后記錄，說的好像只是個不起眼的小手術(shù)一般。

    “行?！崩蠲綦S口應(yīng)了下來。

    “你不是想把這病人也交給李大夫管吧？”梁主任悠悠地問王大夫。

    “李大夫要是想要，我自然得放手了?！?/br>
    李敏忍住自己要翻白眼的舉動，不置可否地“嗯”了一聲。

    王大夫立即打蛇隨棍上，“你想要，那這患者就交給你了。”

    梁主任從鼻子里又“哼”了一聲，埋頭繼續(xù)剝離十二指腸的黏連團(tuán)。等把胰腺頭部完全暴露出來后，李敏抬頭與梁主任四目相對，眼里都是慶幸的了然。

    不需要做胰十二指腸切除術(shù)！

    要不是在手術(shù)室里，梁主任都想大喊一聲，今年的運(yùn)氣真他媽地好！

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    胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科手術(shù)中，切除范圍最廣、生理結(jié)構(gòu)改變最大、術(shù)后并發(fā)癥最多、手術(shù)難度高、cao作最為復(fù)雜的手術(shù)之一。

    具體切除要包括膽囊和膽總管全段；幽門以及胃遠(yuǎn)端的大部分；胰腺的頭部和全部的十二指腸。

    切除完成后，需要建立膽道和胃腸道、胰腺和胃腸道、還有胃腸道本身的連續(xù)性。至少要做三個吻合。

    胰十二指腸切除術(shù)與胰腺遠(yuǎn)端（體尾部）切除術(shù)雖是同一個級別的手術(shù)，但前者因?yàn)樯婕傲鶄€器官還有區(qū)域內(nèi)較多的淋巴結(jié)要掃蕩干凈，自然比只切除部分胰腺和脾臟的后者難度高。

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