煙霧病
手術(shù)室護(hù)士長終于等到陳文強(qiáng)結(jié)束手術(shù)了, 她急急地問道：“陳院長，你知道今天全院改了探視制度嗎？”她這么問是因為有親友打電話、問及省院改了探視制度的事兒。 陳文強(qiáng)疲憊地?fù)u頭： “我昨晚在婦產(chǎn)科守了一夜，今天沒回科室就直接過來了?！?/br> 他所言非虛，昨天是在婦產(chǎn)科守了一夜。還是第二夜。雖然不用他到床頭看患者, 但是為了保證讓醫(yī)大附院呼吸科過來幫忙的主治醫(yī)工作便利，他是在婦產(chǎn)科辦公室里坐著的。后半夜實(shí)在困的厲害了，他才裹著值班用的軍大衣, 趴在桌子上打個盹。連暖氣片跟前都沒有去。他自覺婦產(chǎn)科里的暖氣片都不安全，也琢磨了明年該怎么把全院的暖氣片都大檢修一次。 連續(xù)兩夜沒能好好休息，偏偏趕上今天這臺手術(shù)出現(xiàn)意想不到的事兒，讓他一度以為要卡在手術(shù)臺上了。 這個患者是經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)診過來、必須要做手術(shù)治療的“煙霧病”。 煙霧病就是原發(fā)性頸內(nèi)動脈末端進(jìn)行性狹窄、閉塞及腦底出現(xiàn)異常血管擴(kuò)張網(wǎng)所致的腦出血或缺血性疾病。病因不清, 十年前（1980年）由日本首先提起該病。陳文強(qiáng)花了很大力氣才得到很少一點(diǎn)兒的這方面的相關(guān)資料。 外科治療說起來很簡單, 就是解決供血問題。 但也是有條件限制的，那便是出血型的——要清除血腫、做外引流；出血恢復(fù)期和缺血型——將顱外動脈的血液直接供應(yīng)缺血的腦組織，建立側(cè)枝循環(huán)。 側(cè)枝循環(huán)的建立說的挺簡單的, 做起來不是那么容易的。 比如陳文強(qiáng)今天嘗試開始做的術(shù)式, 患者也是他挑選了兩年才動手的病例。是缺血型的煙霧病?；颊哒祲涯辏挥?0歲，卻出現(xiàn)間斷性頭暈2年、右側(cè)肢體乏力、言語不清一周入院。全腦血管造影發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞, 大腦前、中動脈變細(xì)。具體是左側(cè)大腦中動脈起始段閉塞，右側(cè)大腦中動脈變細(xì)。 ct影像結(jié)果也與臨床查體相符合。所以陳文強(qiáng)根據(jù)患者的年齡、病情等反復(fù)考慮, 決定嘗試做左側(cè)顳淺動脈-大腦中動脈吻合加腦膜翻轉(zhuǎn)、顳肌貼敷術(shù)。為此這他還抽了一下午的時間、帶著李敏去實(shí)驗室里, 反復(fù)練習(xí)在顯微鏡下的血管吻合cao作。實(shí)驗體就是剃毛之后、離斷的老鼠尾巴。 可他萬沒想到充足的準(zhǔn)備、千挑萬選的病例, 前面都進(jìn)行的非常順利時候, 卻在手術(shù)的最關(guān)鍵部分，血管吻合時，40歲的壯年男子居然出現(xiàn)了5、60歲人的血管硬化情況。 術(shù)中是用直徑10-0（22um）的尼龍線做血管的吻合，居然第一針就發(fā)生了血管撕裂。這要是李敏固定血管的鐘表鑷子有了任何移動，陳文強(qiáng)都會毫不留情地立即把她攆下臺，換成一直陪在邊上的梁主任上臺?？墒撬麖哪跨R里清楚地看到李敏鉗夾的血管沒有半絲的移動。 他自己的手用了多大的力氣，自己心里還是有數(shù)的。 “老梁，”陳文強(qiáng)不敢移動自己的頭部、免得回頭還要重新找術(shù)野，他嘴里抱怨：“這血管太脆了，根本不是40歲人的血管……” 梁主任看到撕裂的血管，心里也犯難：術(shù)前反復(fù)斟酌了好久、好容易確定了入路、挑選到這條直徑達(dá)到1.5mm要求的血管，難道就這樣放棄了？前面的游離可都是為了這條血管能做吻合的準(zhǔn)備啊。 “換了會不會和這個一樣？”既然是血管脆，就可能是全脆，再換一根還未必有這樣的直徑，供血范圍等也要重新考慮……這根本就是華山一條路的事兒，沒的換之語，梁主任沒直接說。 陳文強(qiáng)的眉頭皺得能夾死蚊子了?！爸暗臋z測可沒發(fā)現(xiàn)他血管是這樣啊。” “是啊。這樣的血管不閉塞，稍微激動點(diǎn)兒也是容易出血的。要不換小李試試？女孩子手輕?！?/br> 坐在一邊成木頭人的李敏簡直要嚇傻了，這是大腦中動脈哎！李主任你要不要這么坑我啊？ 陳文強(qiáng)卻立即說：“小李，你試試。在這針的對側(cè)做全層縫合一針。像吻合結(jié)腸-直腸殘端那樣做。”李主任的建議他下意識就照做。 李敏只好向器械護(hù)士要過直形持針器。在五倍的放大鏡下，直徑75um的縫合針，雖細(xì)小但也還看得清楚。她慢慢地用尖端只有1mm的鐘表鑷、把縫合針的后1/3遞到持針器張開的2mm小口里夾好，然后她選擇了忽視陳文強(qiáng)對血管壁的牽引，采用穿過一端血管壁拉出縫合針及線、重新固定縫合針、再穿另一端的血管壁的做法。 等她把尼龍線完全拉到合適的位置，用打結(jié)鑷子完成cao作，陳文強(qiáng)與她一樣做了長出氣的動作。如果是位置不好的血管，李敏這樣的吻合可以?？涩F(xiàn)在斷端對齊的血管這樣吻合，換個時候他就要罵人：想縫到猴年馬月啊！ 然而這一針成功了，血管壁沒有撕裂！ 梁主任在陳文強(qiáng)剪線后大贊一聲：“好！小李天生就是吃這碗飯的?！?/br> “老陳，你昨晚是不是沒睡好？”李主任站在他的身后“提醒式”地問了一句。 “是沒怎么睡?！标愇膹?qiáng)有些不好意思。今天是第一次做這樣的新術(shù)式。他昨晚不該值夜班、或者說他該去婦產(chǎn)科值班室睡覺的。不對，他就不該替換舒文臣，該讓他三天三夜不休不眠地連軸轉(zhuǎn)？！ 但接著李敏提高聲音喊他，讓他從這樣的那樣的不該里回過神。 縫完這一針，李敏就將空持針器遞還給器械護(hù)士：“老師，我手指……縫不了第二針?！?/br> 果然，李敏的右手食指在微微抽動。 “你這是太緊張了。放輕松些。就是再撕裂了，有我前面那一針在呢?！标愇膹?qiáng)的嘴巴是這么安慰李敏，但他還是自己接了持針器，緩慢堅定地全層一針縫合下去了。 一針成功！ 他認(rèn)識到不是血管脆到不能吻合，而是自己心氣浮躁了。 “小李，把這邊緣修剪一下?！?/br> “是?！敝鳖^剪刀總長也是8厘米，剪刀刃頭卻只有5mm長，只能用前面的一半來修剪血管。這就意味著最多只能張開3mm。這些大小只有8厘米長、最多10厘米的顯微器械，看起來很適合李敏的手指拿捏，但她也只小心地張開2mm的大小，慢慢將撕裂的血管邊緣修齊整。 慢得陳文強(qiáng)心急到皺眉。但他想想還是縫合幾針后，交給李敏做進(jìn)一步的吻合?！澳阆駝偛拍菢右部梢裕慌侣?，別撕裂就好。下一針的針距和我前面的針距要一樣?！?/br> “好?！崩蠲艚舆^持針器，這么玲瓏的器械讓她感覺很趁手?？p合幾針后，她再度交回去。m的，太緊張了。這不是告訴自己當(dāng)結(jié)腸-直腸殘端全層吻合就可以的。 倆人來回交替地吻合血管，麻醉周主任心里為陳文強(qiáng)嘆息，果然是歲月不饒人啊，要是既往陳文強(qiáng)年輕的時候，哪怕一夜未睡，他也不會將這么重要的地方讓別人縫上一針。 不對，那時候陳文強(qiáng)也沒有做神經(jīng)外科的，他是第一次從南方回來才改將神經(jīng)外科做專業(yè)的。 哼，這老小子運(yùn)氣真好，換了別人不死也得被扒層皮，唯獨(dú)他來來回回南方北方地避禍—— 他自己嘴巴惹的禍！ * 最重要的血管吻合好，后面的腦膜翻轉(zhuǎn)、顳肌貼敷等雖有難度但壓力相對就小多了。但術(shù)中還要監(jiān)測吻合后的血管是否通暢、吻合后的血流量、血流方向、腦電波等。 手術(shù)結(jié)束，李敏下意識看了一下時間，時間已經(jīng)過去五個小時了。 “吻合花費(fèi)的時間最多。這個術(shù)式是新術(shù)式，做多了就會快起來。”陳文強(qiáng)安慰李敏。 “是我不敢一針穿透血管壁。我太怕撕裂血管了?！崩蠲魹樽约和下中g(shù)進(jìn)程抱憾。 “這樣怕點(diǎn)兒也好。”陳文強(qiáng)現(xiàn)在卻覺得李敏的謹(jǐn)慎是應(yīng)該的。要是她在自己之后也撕裂了血管，則術(shù)前那么多的準(zhǔn)備可能就要被放棄、將被迫選擇第二套方案。 “咱們做神經(jīng)外科的，就怕傻大膽，哪地兒不管什么都敢上手，那是絕對不可以的。下回咱們試試直接將顱內(nèi)顱外的血管吻合，我總覺得萬一顳淺動脈原供應(yīng)區(qū)出現(xiàn)頭皮壞死是個麻煩?！?/br> 陳文強(qiáng)自己上手給患者做包扎，動作極其溫柔地放敷料，那樣子像對待他的心肝寶貝般仔細(xì)，嘴里卻嘮嘮叨叨地說著手術(shù)的事兒。 李主任知道陳文強(qiáng)的秉性，見他這樣就知道他還沒有從這臺手術(shù)中走出來。有梁主任陪著他哼哈地應(yīng)答就足夠了。 他轉(zhuǎn)頭問李敏：“小李對顯微外科的器械用的很順手啊。” 李敏摘了手套給陳文強(qiáng)遞東西，她笑笑回答李主任的問話說：“以前做動脈插管試驗，就是用顯微外科淘汰下來的鑷子、剪刀和持針器。前陣子陳院長幫我借了顯微器械練手感?！?/br> 還有一個變化是今天器械護(hù)士給李敏準(zhǔn)備了雙目鏡。關(guān)于目鏡的事兒，陳文強(qiáng)習(xí)慣了用單目鏡，但李敏強(qiáng)調(diào)：“讀書的時候都習(xí)慣用奧林巴斯雙筒的，單筒的我總覺得自己不能很快判斷距離?！?/br> 這倒也不是什么大事兒，陳文強(qiáng)很爽快地允許李敏用雙目鏡了。 “這可是咱們陳院長的寶貝。全院就這么一套，誰都不許碰的。前天消毒的時候他挑選器械，那樣子像防賊似的。喂，陳院長，你數(shù)數(shù)丟了什么沒有？” 陳文強(qiáng)不理會護(hù)士長的揶揄，對器械護(hù)士說：“東西給我收拾好了，別丟了什么。這一套是托人從德國帶回來的，賒賬的。咱們省院還沒給錢呢。” 這都可以？李敏詫異極了。 護(hù)士長撇嘴：“你要用什么舒院長都能給你找來，你用不著把這些當(dāng)傳家寶一樣?！?/br> “還傳家寶呢，兒子沒學(xué)醫(yī)，女兒也不想當(dāng)大夫。我傳誰？” “呶，你邊上管你叫老師的。那可是咱們老李家的小姑奶奶，這套東西她用的挺順手的?！?/br> 陳文強(qiáng)聞言則高興地說：“等我十年后退休，這套東西早用淘汰了。小李，用不上三五年，就會有更好的出來?！?/br> 陳文強(qiáng)盯著器械護(hù)士一邊搽拭一邊收器械。器械上的血跡等要及時擦掉的，術(shù)后還要再擦洗一遍才能送去消毒。 明天那個動脈瘤的手術(shù)還要用這套器械呢。 ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ * 有位眼科老大哥，第二職業(yè)就是修手表。只有他手掌一半大的鑷子、螺絲刀等，在他手里乖巧的不得了。 ** 目前煙霧病的手術(shù)方式是多樣的，大致分為直接血管搭橋手術(shù)、間接血管搭橋手術(shù)和聯(lián)合血管搭橋手術(shù)。 有效治療煙霧病的是聯(lián)合血管搭橋術(shù)式。 要從大腦表面找到適合做吻合的血管，這部分是要用神經(jīng)外科的顯微器械。 ——精貴、也貴得離譜，摔一下就廢了。 ***煙霧病手術(shù)的風(fēng)險在術(shù)中術(shù)后的血壓管理，麻醉的誘導(dǎo)和蘇醒。難度在術(shù)前血管的挑選、判斷、吻合。